花田虎上のチバテレYAGURA 公式HP」はコチラ
※ お名前(漢字)
(一例)山田 太郎
※ おなまえ(よみがな)
(一例)やまだ たろう
性別
※ 年齢
※ 郵便番号
(一例)260-00XX
※ 住所
(一例)千葉県千葉市●●町1-1-XX ※建物(マンション・アパート)名や部屋番号等がある方は、ご入力お願いします。
※ 電話番号
(一例)090-00XX-XXXX 043-0XX-XXXX
※ ご希望のプレゼント名
※必ずご希望の商品名をご入力ください。
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