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ちば朝ライブ・モーニングこんぱす ヒーローインタビュー応募フォーム

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チーム関係者または担当教諭 お名前(漢字)

(一例)山田 太郎

チーム関係者または担当教諭 お名前(よみがな)

(一例)やまだ たろう

学校名、所属先名

部活動または活動団体名

学校区分

所属先 郵便番号

(一例)260-00XX

所属先 住所

(一例)千葉県千葉市●●町1-1-XX
     ※建物(マンション・アパート)名や部屋番号等がある方は、ご入力お願いします。

所属先 電話番号

(一例)090-00XX-XXXX
     043-0XX-XXXX

代表者様 携帯番号

(一例)090-00XX-XXXX

メールアドレス

メールアドレス

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