■「ちば朝ライブ・モーニングこんぱす 公式HP」はコチラ
※ お名前(漢字)
(一例)山田 太郎
※ おなまえ(よみがな)
(一例)やまだ たろう
ニックネーム
※ご感想のご紹介時に実名での紹介を希望しない方は、ニックネームをご記入ください。
性別
※ 年齢
※ 郵便番号
(一例)260-00XX
※ 住所
※都道府県名から入力
※ 電話番号
(一例)090-00XX-XXXX 043-0XX-XXXX
※ メールアドレス
※ ご希望のプレゼント名
※必ずご希望の商品名をご入力ください。
※ 番組へのご意見・ご感想
※番組でご紹介させていただく場合があります。
「個人情報の取り扱いについて」に同意する ※「個人情報の取り扱いについて」をお読み頂き、同意出来る場合のみチェックを入れて下さい